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广外大商业医疗条款
2017年07月14日  

一、学校信息

学校名称:广东外语外贸大学

二、被保险人:详见后附被保险人清单

三、保险项目及保险金额

险种名称

保额()          

保费

免赔

乘坐民航班机

50000.00        

32/人·

乘坐客运轮船

50000.00        

乘坐客运轨道车

50000.00        

乘坐客运机运车

50000.00        

意外伤害综合保险

20000.00        

住院医疗

20000.00        

住院医疗费(除居民医保支付外,属于医保范围的部分)*三级75%,二级80%,一级90%

意外伤害门诊保险

3000.00        

每次事故扣除100元后按80%赔付;住院免赔0,每次90,累计180天。

      

四、保险期限:详见附件

五、司法管辖:本保单受中华人民共和国司法管辖(不包括港澳台地区)

六、特别约定:

具体每位学生的保险单均约定如下:

1、本保险单学生、幼儿平安保险除乘坐民航班机、乘坐客运轮船、乘坐客运轨道车以及乘坐客运机运车发生的保险责任范围内事故的赔偿限额为每人人民币5万元外,其余保险责任范围内事故为每人人民币2万元,附加学生、幼儿住院医疗保险赔偿限额为每人人民币2万元;附加学生、幼儿意外伤害门诊、急诊医疗保险赔偿限额为每人人民币0.3万元。

2、每人每次事故住院医疗费用(除居民医保支付外,属于医保范围的部分)按医院等级赔付:三级75%,二级80%,一级90%

3、每人每次事故意外伤害门诊、急诊医疗费用扣除免赔额人民币100元整后,在保险金额范围内按80%比例给付,每次事故赔偿最高90天,累计赔偿最高180天;

4、在保险期限内出险需向保险公司报案,报案电话95519

5、未尽事宜,以条款规定为准。

                         


中国人寿财产保险股份有限公司

学生、幼儿平安保险条款

第一条  本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条 在依法成立的学校或者幼儿园注册,身体健康,能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿,可作为被保险人。

第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人,可作为投保人。

第四条  本保险合同的受益人包括:

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付身故保险金的义务:

1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

(二)伤残保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条  在本保险合同保险责任有效期间内,被保险人因疾病或者遭受意外伤害导致身故或伤残的,保险人依照下约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。

(一)身故保险责任

1.被保险人自本保险合同生效之日起九十日后因疾病死亡的,保险人按本保险合同载明的保险金额给付死亡保险金,本保险合同终止。及时续保者不受本款九十日规定的限制。

2.被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故死亡的,保险人按本保险合同载明的保险金额给付死亡保险金,对该被保险人的保险责任终止。

3.被保险人因意外事故下落不明,经人民法院宣告死亡的,保险人按本保险合同载明的保险金额给付死亡保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人给付的身故保险金。

4.被保险人身故前保险人已给付本条第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金为保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额

(二)伤残保险责任

1.被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故身体伤残的,保险人根据本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔201388号,以下简称“《伤残评定标准》”)的规定,按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。

2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的伤残保险金。

责任免除

第六条  因下列原因造成被保险人死亡或伤残的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人的故意行为;

(二)被保险人故意犯罪或者拒捕;

(三)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(四)被保险人殴斗、醉酒及服用、吸食、注射毒品;

(五)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

(六)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车;

(七)被保险人流产、分娩;

(八)被保险人接受整容手术、其他内、外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外或医疗损害;

(九)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(十)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(十一)战争、军事行动、暴动或者武装叛乱;

(十二)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射;

(十三)恐怖袭击;

(十四)被保险人具有先天性疾病及首次投保前所患未治疗及未治愈疾病;

(十五)被保险人首次参加本保险或者未及时续保,自本保险合同生效之日起九十日内罹患疾病。

发生以上情形,被保险人死亡的,本保险合同对该被保险人的保险责任终止,保险人退还该被保险人的未满期净保费。

保险金额

第七条  保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险期间

第八条 除另有约定外,本保险合同的保险期间为一年。

保险人义务

第九条  订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十条  本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条 保险人依据本保险条款第十六条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除保险合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第十二条 保险人按照本保险条款第十九条、第二十条的约定,认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。

第十三条  保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十四条  保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条  除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费,保险费交付前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。

第十六条  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

第十七条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十八条  投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第十九条  被保险人死亡的,由死亡保险金受益人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人户籍证明或者身份证明;

(四)公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

(五)如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

(七)保险金申请人所能提供的其他与认本项申请的性质、原因、结果有关的证明和资料

第二十条  被保险人伤残的,由被保险人或者其监护人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人户籍证明或者身份证明;

(四)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;

(五)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

(六)保险金申请人所能提供的其他与认本项申请的性质、原因、结果有关的证明和资料

第二十一条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理

第二十二条  因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

第二十三条  与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第二十四条  在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本保险合同,但保险金申请人已领取过本保险合同项下任何保险金的除外

(一)投保人要求解除本保险合同时,应提供下列证明和资料:

1.保险单原件;

2.保险费收据;

3.解除保险合同申请书;

4.投保人身份证明。

(二)投保人要求解除本保险合同的,自保险人接到解除本保险合同申请书之日起,保险责任终止。保险人于接到上述证明和资料之日起三十日内退还未满期净保险费。

第二十五条 订立本保险合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,本保险合同无效,保险人扣减相应手续费后退还剩余保险费。

第二十六条释义

及时续保:是指保险期间届满日前,经投保人与保险人协商,就本保险合同的条款达成协议,续签本保险合同的行为。

不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

潜水:是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩运动:是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛:是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动:是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。

特技:是指从事马术、杂技、驯兽等特殊职业、活动。

保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

无有效驾驶证:

被保险人存在下列情形之一者:

1)无驾驶证

2)在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

3)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

4)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车或牵引挂车的机动车;

5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶出租机动车或营业性客车的驾驶人无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书;

6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

无有效行驶证:

指下列情形之一:

1)机动车行驶证、号牌被依法注销登记的,或未按规定检验或检验不合格;

2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具。

未满期净保险费:

未满期净保险费=保险费×(1-保险单已经过天数/保险期间天数)×(1-20%)。经过天数不足一天的按一天计算

手续费:指每份保险合同平均承担的保险人营业费用、工本费、保险佣金三项之和。

中国人寿财产保险股份有限公司        

学生、幼儿平安保险附加险条款(2个)

          

1.附加学生、幼儿意外伤害门诊、急诊医疗保险条款

       

保险责任

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害而在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行门诊或急诊治疗,保险人依照下列约定给付门诊或急诊医疗保险金:

(一)订立保险合同时,被保险人未投保社会医疗保险的,对被保险人所支出的必要、合理的且属于本保险单签发地社会医疗保险报销范围的门诊或急诊医疗费用,保险人每次扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按约定给付比例给付门诊或急诊医疗保险金。

(二)订立保险合同时,被保险人已投保社会医疗保险的,保险人应对被保险人的保险费给予相应优惠,同时按照下列约定给付门诊或急诊医疗保险金:

1.对于被保险人所支出的必要、合理的且属于本保险单签发地社会医疗保险报销范围的门诊或急诊医疗费用,被保险人应首先通过社会医疗保险报销,保险人对可通过社会医疗保险报销部分的医疗费用不负责赔偿;

2.对于被保险人所支出的必要、合理的且属于本保险单签发地社会医疗保险报销范围的门诊或急诊医疗费用,保险人在扣除被保险人已通过社会医疗保险进行报销的金额后,就剩余的属于本保险单签发地社会医疗保险报销范围的门诊或急诊医疗费用,每次扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按约定给付比例给付门诊或急诊医疗保险金。

(三)保险期间结束时,被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担保险责任至被保险人当次治疗结束时止,但最长不超过从保险期间截止日的次日起后延连续15日止。

(四)本附加险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时,被保险人已从其他医疗保障制度或保险计划(包括但不限于城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、任何商业保险合同)获得医疗费用补偿,则被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请门诊或急诊医疗保险金,保险人就剩余的属于本保险单签发地社会医疗保险报销范围的门诊或急诊医疗费用,每次扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按约定给付比例给付门诊或急诊医疗保险金。

(五)保险人所负给付门诊或急诊医疗保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)主险条款约定的责任免除事项;

(二)被保险人健康护理等非治疗性行为;

(三)被保险人在家自设病床治疗;

(四)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;

(五)被保险人投保前已有残疾的治疗和康复;

(六)未经保险人同意的转院治疗;          

(七)载明的免赔额,或按载明的免赔率计算的免赔额。

保险期间

本附加险保险期间与主险保险期间一致。

保险金额与免赔额(率)

(一)本附加险保险金额由投保人与保险人协商确定,并在保险合同中载明。

(二)本附加险免赔额(率)由投保人与保险人协商确定,并在保险合同中载明。

保险金的申请与给付

被保险人或者其监护人作为保险金申请人,填写保险金给付通知书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:

(一)保险金给付通知书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人的户籍证明或者身份证明;

(四)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据原件、诊断证明及病历;

(五)被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用补偿并无法提供医疗费用原始凭证时,需提供医疗费用凭证复印件,同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明。

本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。涉及社会医疗保险时,分割单指社会医疗保险费用结算表,或当地社会医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明;

(六)保险金申请人的代理人提出申请的,应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件;

(七)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务,导致保险人无法核实损失情况的,保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。

受益人

除另有约定外,本附加险保险金的受益人为被保险人本人。

其他事项

保险期间内,被保险人已投保社会医疗保险的,应当及时通知保险人,保险人应对未到期的保险费给予相应优惠,退还优惠的保险费。

本附加险条款与主险条款相悖之处,以本附加险条款为准;未尽之处,以主险条款为准。

2.附加学生、幼儿住院医疗保险条款  

总 则

在投保学生、幼儿平安保险(以下简称“主险”)的基础上,投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相悖之处,以本附加险条款为准;未尽之处,以主险条款为准。

保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后(续保者不受90日规定的限制)因疾病而在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构进行住院治疗,保险人依照下列约定给付保险金:

(一)对被保险人所支出的合理必要的、且符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用,保险人每次扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按保险合同双方约定的分档给付比例给付医疗保险金。

给付比例分人民币1,000元以下部分、人民币1,000元以上至5,000元部分、人民币5,000元以上至10,000元部分、人民币10,000元以上至30,000元部分、人民币30,000元以上部分五个档位,由投保人、保险人协商确定,最高不超过100%,并在保险合同中载明。

如投保人、保险人未约定给付比例,给付比例以基准给付比例为准。

档位

基准给付比例(%

人民币1,000元以下部分

50%      

人民币1,000元以上至5,000元部分

60%      

人民币5,000元以上至10,000元部分

70%      

人民币10,000元以上至30,000元部分

80%      

人民币30,000元以上部分

90%      

    

(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任的期限可延长至被保险人出院之日止,但以上责任期限延长以90日为限。

(三)保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)主险责任免除条款所列情形;

(二)被保险人健康护理等非治疗性行为;

(三)被保险人在家自设病床治疗;

(四)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;

(五)被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症;

(六)被保险人投保前所患未治愈疾病(包括先天性疾病)及已有残疾的治疗和康复;

(七)被保险人首次参加本保险或者未及时续保,自本保险合同生效之日起90日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用;

(八)未经保险人同意的转院治疗。

保险期间

本附加险保险期间与主险保险期间一致。

保险金额

本附加险保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。

保险金的申请与给付

被保险人或者其监护人作为保险金申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人的户籍证明或者身份证明;

(四)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的住院医疗费用收据原件或医疗费分割单、住院证明及病历;

(五)被保险人若已通过其它途径获得了部分住院医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时,需提供住院医疗费用凭证复印件,同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明,保险人按本保险合同在剩余住院医疗费用内承担保险责任。

本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。涉及基本医疗保险时,分割单指基本医疗保险费用结算表,或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。

(六)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

(七)保险金申请人的代理人提出申请的,应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件。

受益人

另有约定外,本附加险保险金的受益人为被保险人本人。

    

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交通工具意外伤害保险条款  

总则

 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条  年满三周岁至七十周岁、身体健康能正常工作或正常生活的自然人,可作为本保险合同的被保险人。

第三条  具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人,可作为投保人。

第四条  本保险合同的受益人包括:

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付身故保险金的义务:

1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

(二)伤残保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内,被保险人持有效客票乘坐从事合法客运的飞机、火车(含地铁、轻轨)、汽车(含电车、有轨电车)、船舶四类交通工具时,在交通工具内因交通事故导致身故或伤残的,保险人依照下列约定给付保险金:

(一)身故保险责任

被保险人自交通事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的,保险人按本保险合同上所载的相应交通工具所对应的保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外交通事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按本保险合同上所载的相应交通工具所对应的保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付本条第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金为保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额。

(二)伤残保险责任

被保险人因遭受意外交通事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔201388号,以下简称“《伤残评定标准》”)所列伤残程度之一者,保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同上载明的相应交通工具所对应的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束,按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。

被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。

(三)保险人对被保险人乘坐同一类别交通工具所负的给付上述各项保险金的责任,以该类别交通工具所对应的保险金额为限。一次或累计给付的保险金达到该类交通工具的保险金额时,保险人对被保险人乘坐该类别交通工具的保险责任终止。

责任免除

第六条  因下列原因造成被保险人身故或伤残的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人的故意行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(四)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏;

(五)被保险人接受整容手术、其他内外科手术或其他及诊疗活动过程中发生的医疗意外或医疗损害;

(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(七)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(八)恐怖袭击。

第七条  被保险人在下列期间遭受伤害致身故或伤残的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)战争、军事行动、暴动或其他类似的武装叛乱期间;

(二)被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;

(三)被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间。

发生上述情形,被保险人身故的,本保险合同终止,保险人对投保人按日计算退还未满期净保险费。

保险金额

第八条  飞机、火车(含地铁、轻轨)、汽车(含电车、有轨电车)、船舶四类交通工具各自对应的保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险合同中载明。

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险期间

第九条  保险期间由投保人与保险人在投保时协商确定,并在保险合同中载明。

保险人义务

第十条  订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十一条  本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条  保险人依据第本保险条款十七条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除保险合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第十三条  保险人按照本保险条款第二十条的约定,认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。

第十四条  保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十五条  保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十六条  除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费,保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。

第十七条  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

第十八条  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十九条  投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。除因不可抗力外,故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

保险金申请与给付

第二十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)被保险人意外身故,保险金申请人应填写保险金给付申请书,并提供下列证明文件和资料给保险人:

1.保险金给付申请书;

2.保险单原件;

3.保险金申请人的身份证明;

4.交通事故证明;

5.公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;    

7.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、结果有关的证明和资料。

(二)被保险人意外伤残的,保险金申请人应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料给保险人:

1.保险金给付申请书;

2.保险单原件;

3.被保险人身份证明;

4.交通事故证明;

5.二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

7.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、伤残程度有关的证明和资料。

第二十一条  保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理

第二十二条  因履行本保险合同发生争议的,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁。保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

第二十三条  与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第二十四条  本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本保险合同,但保险金申请人已领取过本保险合同项下任何保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同的,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还未满期净保险费。

第二十五条  订立本保险合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,本保险合同无效,保险人扣减相应手续费后退还剩余保险费。

第二十六条  本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下:

保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

乘坐:从乘客双脚踏入机舱、车厢或甲板时开始,至乘客离开机舱、车厢或甲板时终止。

管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品,精神药品,毒性药品及放射性药品。

未满期净保险费:

未满期净保险费=保险费×1-保险单已经过天数 / 保险期间天数)×1-20%)。经过天数不足一天的按一天计算。

手续费:指每份保险合同平均承担的保险人营业费用、工本费、保险佣金三项之和。


    

 

行业标准

人身保险伤残评定标准        

中国保险行业协会、中国法医学会

联合发布

二零一三年六月八日


前言

根据保险行业业务发展要求,制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。

本标准负责起草单位:中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%10%

1 适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。

2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。

3 标准的内容和结构

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类,共281项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%

4 伤残的评定原则

4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。

4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5 说明

本标准中“以上”均包括本数值或本部位。


人身保险伤残评定标准(行业标准)

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%

1          神经系统的结构和精神功能

1.1  脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10

1.2  脑的结构损伤,智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态

1

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态

2

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态

3

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态

4

注:1护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。  

2基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。  

3护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。  

1.3  意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态

1

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。  

2          眼,耳和有关的结构和功能

2.1  眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失

1

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5

1

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4

2

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3

3

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2

4

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1

5

一侧眼球缺失

7

2.2  视功能障碍

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目5

2

双眼视野缺损,直径小于5°        

2

双眼盲目大于等于4

3

双眼视野缺损,直径小于10°        

3

双眼盲目大于等于3

4

双眼视野缺损,直径小于20°        

4

双眼低视力大于等于2

5

双眼低视力大于等于1

6

双眼视野缺损,直径小于60°        

6

一眼盲目5

7

一眼视野缺损,直径小于5°        

7

一眼盲目大于等于4

8

一眼视野缺损,直径小于10°        

8

一眼盲目大于等于3

9

一眼视野缺损,直径小于20°        

9

一眼低视力大于等于1级。

10

一眼视野缺损,直径小于60°        

10

注:视力和视野  

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

1      

0.3      

0.1      

2      

0.1      

0.05(              三米       指数)

盲目

3      

0.05      

0.02(              一米       指数)

4      

0.02      

光感

5      

无光感

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。  

本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。  

2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。  

2.3  眼球的晶状体结构损伤  

外伤性白内障

10

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。  

2.4  眼睑结构损伤

双侧眼睑显著缺损  

8

双侧眼睑外翻

8

双侧眼睑闭合不全

8

一侧眼睑显著缺损

9

一侧眼睑外翻

9

一侧眼睑闭合不全

9

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。  

2.5  耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失  

2

双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失

3

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%          

3

双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失

3

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失

4

双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失

4

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%          

4

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%          

5

双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失

5

双侧耳廓缺失

5

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%          

6

一侧耳廓缺失

8

一侧耳廓缺失大于等于50%          

9

2.6  听功能障碍

 

双耳听力损失大于等于91dB            

4

双耳听力损失大于等于81dB          

5

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB          

5

双耳听力损失大于等于71dB          

6

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB          

6

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB          

7

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB          

7

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB          

8

一耳听力损失大于等于91dB          

8

一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB          

9

一耳听力损失大于等于71dB          

9

双耳听力损失大于等于26dB          

10

一耳听力损失大于等于56dB          

10

 

3          发声和言语的结构和功能

3.1  鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失

5

外鼻部大部分缺损

7

鼻尖及一侧鼻翼缺损

8

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁

8

一侧鼻翼缺损

9

单侧鼻腔或鼻孔闭锁

10

3.2  口腔的结构损伤

舌缺损大于全舌的2/3      

3

舌缺损大于全舌的1/3      

6

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16

9

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8

10

3.3  发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

语言功能完全丧失

8

注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。  

4          心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1  心脏的结构损伤或功能障碍

胸部损伤导致心肺联合移植

1

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变

3

胸部损伤导致心肌破裂修补

8

4.2  脾结构损伤

腹部损伤导致脾切除

8

腹部损伤导致脾部分切除

9

腹部损伤导致脾破裂修补

10

4.3  肺的结构损伤

胸部损伤导致一侧全肺切除

4

胸部损伤导致双侧肺叶切除

4

胸部损伤导致同侧双肺叶切除

5

胸部损伤导致肺叶切除

7

4.4  胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折

8

胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折

9

胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失

9

胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折

10

胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失

10

5          消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1  咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

咀嚼、吞咽功能完全丧失

1

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。  

5.2  肠的结构损伤

腹部损伤导致小肠切除大于等于90%      

1

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症

2

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%      

4

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘

4

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘

5

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除

6

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%      

7

腹部损伤导致结肠切除大于等于50%      

7

腹部损伤导致结肠部分切除

8

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口

9

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成

10

5.3  胃结构损伤

腹部损伤导致全胃切除

4

腹部损伤导致胃切除大于等于50%      

7

5.4  胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

腹部损伤导致胰完全切除

1

腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖

3

腹部损伤导致胰头、十二指肠切除

4

腹部损伤导致胰切除大于等于50%      

6

腹部损伤导致胰部分切除

8

5.5  肝结构损伤

腹部损伤导致肝切除大于等于75%      

2

腹部损伤导致肝切除大于等于50%      

5

腹部损伤导致肝部分切除

8

6          泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1  泌尿系统的结构损伤

腹部损伤导致双侧肾切除

1

腹部损伤导致孤肾切除

1

骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失

5

骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁

5

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁  

5

骨盆部损伤导致膀胱切除

5

骨盆部损伤导致尿道闭锁

5

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄

7

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄

7

腹部损伤导致一侧肾切除

8

骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄

8

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄

8

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄

8

腹部损伤导致一侧肾部分切除

9

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失

9

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁

9

骨盆部损伤导致尿道狭窄

9

骨盆部损伤导致膀胱部分切除

9

腹部损伤导致肾破裂修补

10

骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄

10

骨盆部损伤导致膀胱破裂修补

10

6.2  生殖系统的结构损伤

会阴部损伤导致双侧睾丸缺失

3

会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩

3

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩

3

会阴部损伤导致阴茎体完全缺失

4

会阴部损伤导致阴道闭锁

5

会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%      

5

会阴部损伤导致双侧输精管缺失

6

会阴部损伤导致双侧输精管闭锁

6

会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁

6

胸部损伤导致女性双侧乳房缺失

7

骨盆部损伤导致子宫切除

7

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失

8

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失

9

骨盆部损伤导致子宫部分切除

9

骨盆部损伤导致子宫破裂修补

10

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失

10

会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩

10

会阴部损伤导致一侧输精管缺失

10

会阴部损伤导致一侧输精管闭锁

10

7          神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1  头颈部的结构损伤

双侧上颌骨完全缺失

2

双侧下颌骨完全缺失

2

一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失

2

同侧上、下颌骨完全缺失

3

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24

3

一侧上颌骨完全缺失

3

一侧下颌骨完全缺失

3

一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于       20cm 2

4

一侧下颌骨缺损大于等于       6cm ,且口腔、颜面部软组织缺损大于       20cm 2

4

面颊部洞穿性缺损大于       20cm 2

4

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20

5

一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于       10cm 2

5

一侧下颌骨缺损大于等于       4cm ,且口腔、颜面部软组织缺损大于       10cm 2

5

一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于       10cm 2

6

面部软组织缺损大于       20cm 2,且伴发涎瘘

6

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16

7

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12

8

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8

9

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4

10

颅骨缺损大于等于       6cm 2

10

7.2  头颈部关节功能障碍

单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度

8

一侧颞下颌关节强直,张口困难I

10

注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于     4.5cm   左右);张口困难I度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于     3cm   左右);张口困难II度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于     1.7cm   左右);张口困难III度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。  

7.3  上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍

双手完全缺失

4

双手完全丧失功能

4

一手完全缺失,另一手完全丧失功能

4

双手缺失(或丧失功能)大于等于90%      

5

双手缺失(或丧失功能)大于等于70%      

6

双手缺失(或丧失功能)大于等于50%      

7

一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7

一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8

双手缺失(或丧失功能)大于等于30%      

8

双手缺失(或丧失功能)大于等于10%      

9

双上肢长度相差大于等于       10cm

9

双上肢长度相差大于等于       4cm

10

一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10

注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

7.4  骨盆部的结构损伤

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于       8cm

7

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于       8cm

7

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于       6cm

8

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于       6cm

8

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于       4cm

9

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于       4cm

9

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于       2cm

10

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于       2cm

10

7.5  下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍

双足跗跖关节以上缺失

6

双下肢长度相差大于等于       8cm

7

一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7

双足足弓结构完全破坏

7

一足跗跖关节以上缺失

7

双下肢长度相差大于等于       6cm

8

一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3      

8

双足十趾完全缺失

8

一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8

双足十趾完全丧失功能

8

双下肢长度相差大于等于       4cm

9

一足足弓结构完全破坏

9

双足十趾中,大于等于五趾缺失

9

一足五趾完全丧失功能

9

一足足弓结构破坏大于等于1/3      

10

双足十趾中,大于等于两趾缺失

10

双下肢长度相差大于等于       2cm

10

一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10

注: 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。  

足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。  

足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。  

7.6  四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍

三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)      

1

三肢以上完全丧失功能

1

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能

1

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能

1

二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)      

2

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能

2

二肢完全丧失功能

2

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能

3

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)      

3

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能

4

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)      

5

一肢完全丧失功能

5

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)      

6

四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折

9

注: 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。  

肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。  

关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。  

7.7  脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%      

7

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%      

8

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%      

9

7.8  肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3)      

1

截瘫(肌力小于等于2)且大便和小便失禁

1

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2)      

2

偏瘫(肌力小于等于2)      

2

截瘫(肌力小于等于2)      

2

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3)      

3

偏瘫(肌力小于等于3)      

3

截瘫(肌力小于等于3)      

3

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4)      

4

偏瘫(一肢肌力小于等于2)      

5

截瘫(一肢肌力小于等于2)      

5

单瘫(肌力小于等于2)      

5

偏瘫(一肢肌力小于等于3)      

6

截瘫(一肢肌力小于等于3)      

6

单瘫(肌力小于等于3)      

6

偏瘫(一肢肌力小于等于4)      

7

截瘫(一肢肌力小于等于4)      

7

单瘫(肌力小于等于4)      

8

注: 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。  

截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。  

单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。  

肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。  

 0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。  

       1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。  

       2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。  

       3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。  

       4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。  

       5级:正常肌力。  

8          皮肤和有关的结构和功能

8.1  头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8%      

2

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%      

2

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失

3

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%      

3

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75%      

4

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%      

4

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8%      

5

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50%      

5

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%      

5

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%      

6

头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20%      

6

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%      

7

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于       24cm 2

7

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5%      

8

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%      

8

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于       18cm 2

8

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于       12cm 2或面部线条状瘢痕大于等于       20cm

9

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于       6cm 2或面部线条状瘢痕大于等于       10cm

10

注: 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。  

面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。  

颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。  

8.2  各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%      

1

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60%      

1

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%      

2

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%      

3

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40%      

3

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%      

4

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%      

5

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20%      

5

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%      

6

腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%      

6

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30%      

7

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10%      

7

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%      

8

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%      

9

注: 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。  

烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。  

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