承 诺 书

通过学校的宣传和辅导员的通知，本人填写不参保学生的姓名   ，（身份证号码    填写不参保学生的身份证号码   ）已经了解《 广州市城乡居民社会医疗保险试行办法》等政策，经慎重考虑以及和家长商量，本人不参保  □ 广州市城乡居民社会医疗保险  □ 商业医疗保险（请在相应的 □内打√）。在校期间若发生疾病或者其他医疗事故，本人郑重承诺愿自负相关医疗费用。

承诺人签名：              

                           

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监护人签名：              

                             

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