一、医疗保险凭证
广州市社会保障卡（以下简称社保卡）与医疗保险卡（以下简称医保卡）均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。
（一）领卡后的注意事项
核对社保卡或医保卡上的姓名、有效身份证件号码等信息。如信息有误，请尽快到校门诊部医保办办理变更。
（二）社保卡或医保卡的使用
1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示社保卡或医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。
急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续。
备注：参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的《广东省计划生育服务证》。
2.社保卡或医保卡挂失
社保卡挂失、补卡等相关业务，可到社会保障（市民）卡中心服务网点办理（详情可查询社保卡服务网站http://card.gz.gov.cn，或参阅《广州市社会保障卡使用手册》）。
医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，到相应医保服务银行广州市区内相应协议银行任一营业网点办理。15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡；因变更个人参保资料的重制卡业务，应先变更资料后，再到制卡银行任一网点办理重制卡业务。
社保卡或医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。
3.参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账或费用报销。
4. （1）社保（医保）卡银行服务电话：光大银行：95595；农业银行：87611191；广州银行：4008396699；广发银行：82632000；中国银行：95566；交通银行：95559；工商银行：95588；建设银行：95533；招商银行：38999789 ；广州农商银行：95313。
（2）广州市社会保障卡微信公众号、支付宝生活号“广州社保卡_市民卡”，24小时热线：12343、12345。
二、就医流程
备注：新参保制发社保卡期间，可凭参保时用的有效身份证件就医和结算。
三、城乡居民医保待遇标准
参保学生可按规定享受普通门诊（含急诊，下同）、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。
（一）普通门诊待遇标准
参保学生在选定的定点医疗机构进行门诊就诊，发生的属于广州市基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药品费用，由统筹基金按以下规定支付：
统筹基金支付比例 |
年度最高 支付限额 |
基层选定 医疗机构 |
其他选定医疗机构 和指定专科医疗机构 |
80% |
40%（直接就医） |
1000元/人 |
50%（经基层选定医疗机构转诊） |
参保学生在经卫生部门批准实施基本药物制度，并实行基本药物零差率销售的定点医疗机构门诊就医，一般诊疗费按70%比例支付。
选定校门诊部作为定点医院的，在校门诊部就诊时发生的治疗费、检查费等限额200元以内的可报销50%。
1.普通门诊选点流程
参保学生应选择1家基层医疗机构（如校门诊部，以下简称“小点”）及1家其他定点医疗机构（以下简称“大点”）作为其普通门诊就医的选定医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。专科医院见http://gwmzb.gdufs.edu.cn/info/2063/1132.htm。
注意事项：学生必须选定“小点”后方能办理选定“大点”的选点手续。
2. 普通门诊改点流程
在一个城乡居民医保年度内，未在选定的定点医疗机构发生普通门诊记账医疗费用，可到将选定的定点医疗机构或医保局白云分局办理改点并由参保人员签字确认。
大中专参保学生在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，在1个城乡居民医保年度内原则上不予变更。但如大中专参保学生发生户口迁移、居住地变化、学籍改变、转学升学或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更选定定点医疗机构的，可到医保局白云分局办理变更手续并由参保人员签字确认。
选点变更即时生效，大中专参保学生可按规定在新选定的定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇。
3.转诊
学生需到其选定的“大点”或指定专科医院就诊的，应先到其选定的“小点”转诊，转诊30日有效。
（二）门诊指定慢性病待遇标准
目前，广州市社会医疗保险门诊指定慢性病病种有以下20种：
阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。
大中专参保学生患有上述门诊指定慢性病的，须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，发生的相应专科药品目录范围内的药费，统筹基金支付标准如下：
定点医疗机构类别 |
统筹基金 支付比例 |
统筹基金 最高支付限额 |
备注 |
基层医疗机构 |
70% |
50元/病种·月， 不滚存，不累计 |
参保人员最多可选择其中3个病种享受医保待遇 |
其他医疗机构 |
50% |
（三）门诊特定项目待遇标准
统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目范围。
1．门诊特定项目的类别及登记
除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。
项目类别 |
就医地点 |
确诊与登记 |
登记有效期 |
尿毒症透析 |
指定的定点医疗机构 |
须经指定定点医疗机构确诊并审核确认 |
一年 |
恶性肿瘤化疗、放疗 |
二、三级定点医疗机构 |
一年 |
肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 |
指定的定点医疗机构 |
一年 |
血友病治疗 |
终身有效 |
慢性再生障碍性贫血治疗 |
二、三级定点医疗机构 |
一年 |
重型β地中海贫血治疗 |
一年 |
慢性丙型肝炎治疗 |
指定的定点医疗机构 |
累计18个月 |
慢性乙型肝炎治疗 |
二、三级定点医疗机构 |
一年 |
小儿脑性瘫痪治疗 |
一年 |
耐多药肺结核治疗 |
指定的定点医疗机构 |
一年 |
艾滋病病毒感染治疗 |
一年 |
多发性硬化症门诊治疗 |
一年 |
湿性年龄相关性黄斑变性门诊治疗 |
一年 |
急诊留院观察 |
二、三级定点医疗机构 |
无需指定医疗机构确诊并审核确认 |
/ |
家庭病床 |
指定的定点医疗机构 |
在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理 |
90天 |
*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定项目医疗费用，与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金不予支付。
*经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定医院。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医保局办理变更手续。
2. 门诊特定项目待遇标准
家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。
门诊特定项目类别 |
起付标准 |
最高支付限额 |
尿毒症透析 |
无 |
/ |
恶性肿瘤化疗、放疗 |
/ |
肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 |
6000元/月 |
血友病治疗 |
/ |
慢性再生障碍性贫血治疗 |
6000元/月 |
重型β地中海贫血治疗 |
3000元/月 |
慢性丙型肝炎治疗 |
3500元/月 |
慢性乙型肝炎治疗 |
420元/月 |
小儿脑性瘫痪治疗 |
560元/月 |
耐多药肺结核治疗 |
560元/月 |
艾滋病病毒感染治疗 |
560元/月 |
多发性硬化症门诊治疗 |
5500元/月 |
湿性年龄相关性黄斑变性门诊治疗 |
14500元/年 |
家庭病床 |
150元/期 |
/ |
急诊留院观察 |
500元/次·年度 |
/ |
*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。
*急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。
*家庭病床起付标准每90日计算一次。家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。
（四）门诊诊查费待遇标准
参保人按社会保险相关就医管理规定在指定定点公立医疗机构（名单公布于广州市人力资源和社会保障局官方网站）门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费”（包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、专家门诊诊查费）纳入社会保险基金支付范围，支付限额标准为每人每诊次最高7元，不足7元按实际发生金额支付，超出部分社会保险基金不予支付。“门诊诊查费”不纳入参保人员的普通门诊、门诊指定慢性病、门诊特定项目、城乡居民产前门诊检查、门诊接种狂犬病疫苗相应待遇限额计算。
（五）门诊接种狂犬疫苗待遇
到指定医院门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元。
（六）产前门诊检查待遇标准
参保学生在符合计划生育政策规定的生育期内，可在广州市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目，参照本市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，统筹基金按50%标准支付，支付限额为每人每孕次300元。
（七）住院待遇标准
1．住院医疗费用中，个人应负担费用
自费费用；
先自付费用(即在国家、省三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例的费用)；
起付标准及以下费用；
共付段自付费用；
超出住院检验检查费限额部分的费用；
统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。
2.每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为：
医院级别 |
起付标准 |
共付段统筹基金支付比例 |
2018年 |
2019年 |
一级 |
150元 |
90% |
90% |
二级 |
300元 |
85% |
85% |
三级 |
500元 |
70% |
80% |
3．住院检验检查费限额
定点医疗机构级别 |
一级 |
二级 |
三级 |
统筹基金最高支付限额 |
500元 |
1000元 |
1500元 |
备注：
（1）重新计算起付线的，重新计算住院检验检查费限额。
（2）因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。
（八）统筹基金年度累计最高支付限额
参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用，统筹基金年度累计最高支付限额为缴费基数的6倍。如：2018城乡居民医保年度统筹基金最高支付限额为21.717万元；2019城乡居民医保年度统筹基金最高支付限额为23.6652万元。
四、个人自付费用比例
参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下：
项目类别 |
个人先自付比例 |
乙类药品 |
15% |
治疗项目 |
20% |
检查项目 |
30％ |
可单独收费的一次性医用材料 |
30％ |
安装各种人造器官和体内置放材料 |
50％ |
五、大病保险待遇
参保人员无需另行缴费，还可按规定最高享受45万元的大病医保待遇：
（1）参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病医保资金支付60%。
（2）参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病医保资金支付90%。
（3）大病保险年度最高支付限额为40万元；连续参保2年及以上的参保人，年度最高支付限额为45万元；对属于享受医疗费用减免待遇的社会医疗救助对象的参保人，不设年度最高支付限额。
六、异地就医
（一）异地就医范围
参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的城乡居民医疗保险待遇：
1．经审批同意转诊到境内异地医疗机构住院的；
2．境内异地急诊住院或急诊留观的；
3．在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地或父母居住地的地级市范围内，或境内异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗的；
4．政策规定的其他异地就医。
（二）异地就医待遇
1.经审批同意的异地就医参保人符合规定的基本医疗费用，由本市医疗保险经办机构按本市基本医疗保险有关标准给予相应的待遇。
2. 参保人员未经确认的异地转诊发生住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病的基本医疗费用，统筹基金按35%比例支付，相应的起付标准为1000元。
七、零星报销
通常情况下，参保学生应按规定在广州市定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需办理报销手续。
（一）办理零星报销范围
1.符合异地就医范围的基本医疗费用；
2.因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用；
3.参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，经广州市医保经办机构核准，在广州市内非定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用；
4.符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。
（二）零星报销所需资料
符合以上规定的医疗费用，参保人应在结算医疗费用后6个月内携带以下资料，到广州市医保局白云分局办理零星医疗费报销手续：
1.医保卡或社保卡原件及正、反面复印件；
2.财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件（加盖医疗机构的收费业务用章，背面需有参保人或代办人签名）；
3.医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等，并加盖医疗机构收费业务专用章）；
4.不同就医类型的专项资料：
（1）办理住院医疗费用报销的，应提供疾病诊断证明材料（原件）、出院小结、病历首页（或入院记录）等住院病历复印件（需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章）；
（2）办理急诊留观医疗费用报销的，应提供急诊留观病历复印件（需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章）；
（3）办理普通门诊费用报销的，应提供门诊病历封面及当次费用病历记录页复印件；
（4）办理城乡居民医保产前门诊检查费用报销的，应提供产前门诊检查病历封面及当次费用病历记录页复印件，或提供《广州市孕产妇保健系统管理手册》封面及当次就诊记录页复印件；
（5）办理门特（急诊留观除外）、门慢费用报销的，应提供已申请相应待遇的证明材料复印件。
5.根据广州市医保局核报医疗费用的需要而要求参保学生提供的其他材料。
经审核结算后，属于城乡居民医保基金支付的费用将直接拨付到参保学生的社会卡或医保卡中。超过1年未办理零星医疗费报销手续的，城乡居民医保基金不予支付。
八、温馨提示
（一）本指引提到的城乡居民医保年度是指当年的1月1日至12月31日。
（二）在定点医疗机构就医过程中的选点、确诊、审批等事项均可由医院通过系统直接办理。在就医过程中遇到问题，可直接到医院医保办或医务部门咨询、反映。
（三）本指引未尽之处，可通过以下方式查询
1．网站
广州市人力资源和社会保障局网站：www.hrssgz.gov.cn
广州市人力资源和社会保障局政民互动栏目：
http://www.hrssgz.gov.cn/cjwt/index.html
2．广州12345政府服务热线：12345
3．亲临市医保经办机构或校门诊部医保办
医保经办机构名单 |
服务地址 |
咨询电话 |
窗口对外服务时间 |
市医保局 越秀分局 |
越秀区梅东路28号4-5楼 |
87690837 |
周一至周五 9：00～17：00 周六 9：00～12：00 |
市医保局 海珠分局 |
海珠区昌岗中路74号二楼 |
34061985 |
周一至周五 9：00～17：00 |
市医保局 荔湾分局 |
荔湾区花地大道中89号芳村金融大厦二楼 |
81408279 |
周一至周五 9：00～17：00 |
市医保局 天河分局 |
天河区龙口东路358号天诚广场二楼 |
85584305 |
周一至周五 9：00～17：00 |
市医保局 白云分局 |
白云区新市新达路55号 |
86435067 |
周一至周五 9：00～17：00 |
市医保局 黄埔分局 |
黄埔区大沙东路311 号 |
82394583 |
周一至周五 9：00～17：00 |
市医保局 南沙分局 |
南沙区凤凰大道1号广州南沙政务服务中心三楼 |
34689079 |
周一至周五9：00～12：00 13：00～17：00 周五下午15:30～17:00不对外 |
市医保局 萝岗分局 |
萝岗区香雪二路2号保利香雪商务大厦三楼 |
82027225 |
周一至周五9：00～17：00 |
花都区 医保办 |
花都区新华街公益大道兰花路人力资源和社会保障局大院内 |
36898411 |
周一至周五8：30～12：00 14：30～17：30 |
番禺区 医保办 |
番禺区市桥街平康路48号3号楼5楼 |
84693873 |
周一至周五8：30～12：00 14：30～17：30 |
从化城乡居民医保中心 |
从化市新城东路54号 |
37932033 |
周一至周五8：30～12：00 14：00～17：30 |
增城市 医保中心 |
增城市荔城街荔兴路18号广发银行5-6楼 |
82642016 |
周一至周五8：30～12：00 14：30～17：30 |
校门诊部联系电话：86253914 39328991 13600049933
温馨提示：本资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，请以最新公布的政策为准。
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